inscripción del paciente
NOMBRE DEL PACIENTE_______________________________N.° DE S.S.________________EDAD_______
DIRRERIÓN____________________________CIUDAD, ESTADO______________CÓDIGO POSTAL_______
TELÉFONO_________________FECHA DE NACIMIENTO___________TEL. CELULAR_________________
ESTADO CIVIL_____________NOMBRE DE LOS PADRES SI ES MENOR_____________________________
LUGAR DE EMPLEO_______________________________________OCUPACIÓN_______________________
DIRECCIÓN DEL EMPLEO___________________________________TELÉFONO_______________________
*CONTACTDO DE EMERGENCIA _______________________________TELÉFONO_____________________
RELACIÓN CON USTED_________________________TELÉFONA ALTERNATIVO_____________________
FECHA DE LA LESIÓN O INICIO DEL PROBLEMA_____________________________________________
FECHA DE LA CIRUGÍA O VISITA A LA SALA DE EMERGENCIA__________________________________
*DERIVADO por: ¿Cómo es que recurrió a nosotros para recibir tratamiento?_______________________________ MD_____, DC______, OTHER __________
*PROBLEMA: ¿Cuál es el problema ortopédico o los síntomas que desea que evaluemos hoy?
_________________________________________________________________________(izquierdo/a, derecho/a)
Describa su lesión o cómo empezó el problema_______________________________________________________
Médico que consultó antes________________________________________Teléfono______________Fecha_________
*RADIOGRAFÍA TOMADA CUÁNDO Y DÓNDE__________________________________
MÉDICO DE CABECERA_____________________________________________________________________
Ciudad/código postal___________________________________________________Teléfono_________________
Especialidad (marque una): Medicina interna, Medicina Familiar, Pediatría, Obstetricia-Ginecología, otra
**SI OERTENECE A UNA HMO DEBE TENER UNA DERIVACIÓN PARA PODER RECIBIR ATENCIÓN**
MÉTODO DE PAGE:
_____SEGURO (no HMO/PPO) _____PPO _____HMO
_____COMP. TRABAJADOR _____MEDICARE _____ABOGADO
_____MEDICAID _____AUTO PAGO _____IME
PACIENTES QUE PAGAN: Deben pagar al momento de recibir la atención a menos que se haya acordado otra cosa.
¿Está haciendo un reclamo de Compensación del Trabajador? n.° de RECLAMO DE C/T________________
GRUPO MÉDICO: NH________RNSPO_________MEDICARE__________NW SUB________OTRO________
SEGURO PRIMARIO____________________________________Nombre del asegurado___________________
Fecha de nacimiento del asegurado___/___/___ n.° S.S._________________n.° Póliza/ Grupo_______________________
Empleador del asegurado________________________________________________________________________
SEGURO SECUNDARIO:______________________________________Nombre del asegurado_____________
Fecha de nacimiento del asegurado___/___/___ n.° S.S.__________________n.° Póliza/ Grupo______________________
Empleador del asegurado________________________________________________________________________
Convengo en pagar todos los costos y gastos, inclusive los honorarios de abogado razonables incurridos para cobrar el saldo impago.
ASIGNACIÓN: Autorizo y solicito el pago de los beneficios médicos a ILLINOIS ORTHOPEDIC AND SPORTSMEDICINE CENTERS por los servicios prestados.
FIRMA________________________________________________ FECHA____________________