Nombre________________________________________________________________Fecha_________________
SOY ALÉRGICO/A A LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS: _____________________________________NINGUNO
1._________________________________________________ naturaleza de la reacción______________________
2._________________________________________________ naturaleza de la reacción______________________
3._________________________________________________ naturaleza de la reacción______________________
TENGO LOS SIGUIENTES PROBLEMAS MÉDICOS: ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________
TUVE LO SIGUIENTE (marcar con un círculo) ________________________________________________ninguno
Diabetes Hepatitis Insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca Angina de pecho
Alta presión VIH positivo Latidos cardíacos irregulares Asma
Cáncer de SIDA Cálculos renales OTRO:_____________________
Tuberculosis Derrame cerebral Convulsiones Droga dicción a: __________________
ME HE SOMETIDO A LOS SIGUIENTES PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS: _______________________NINGUNO
Año___________ Operación_____________________Año____________Operación______________________
Año___________ Operación_____________________Año____________Operación______________________
OTRAS HOSPITALIZACIONES INCLUYEN:_________________________________________________NINGUNA
Año___________ Problema_____________________Año____________Problema______________________
Año___________ Problema_____________________Año____________Problema______________________
ACTUALMENTE TOMO LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS__________________________________NINGUNO
1. __________________________ 3. ___________________________ 5. ________________________________
2. __________________________ 4. ___________________________ 6. ________________________________
ACTUALMENTE TOMO LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS HERBALES: __________________________
Actualmente tomo las siguientes sustancias que contienen EFEDRA______________________________________
ANTECEDENTES SOCIALES
Fumo_________ paquetes de cigarrillos al día. Bebo ________vasos de bebida alcohólica al día o _________vasos semanales. Mi estatura es_________ pies, ________ pulgadas. Peso _____________ libras. Mi pasatiempo preferido es__________________________________________________________________________________.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Mis padres o hermanos tienen las siguientes enfermedades: _____________NINGUNA
____________________________________________________________________________________________
EXAMEN POR SISTEMAS: Actualmente tengo problemas de: ____________________________________NINGUNO
___salud general, p. ej.: pérdida de peso ___sistema nervioso
___ojos ___salud mental
___oídos, nariz, boca o garganta ___glándulas u hormonas
___corazón o vasos sanguíneos ___sistema sanguíneo o linfático
___respiración ___alergias o sistema inmunitario
___sistema digestivo ___otro
___sistema urinario ___musculoesquelético, aparte de la
___piel o senos razón por la que vine hoy
Por favor describa la naturaleza de los problemas que marcó:
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