Consentimiento para entregar y usar información confidencial y acuse de recibo del formulario del Aviso sobre Prácticas de Privacidad

 

Yo, ____________________________________________ (nombre del paciente o representante autorizado), por la presente doy mi consentimiento a Illinois Sportsmedicine and Orthopedic Center (ISMOC) a usar o revelar, a los efectos de brindar tratamiento, efectuar el pago o para cuestiones relacionadas con atención médica, toda la información incluida en el expediente del paciente ______________________________ (nombre del paciente).

 

Acuso recibo del Aviso sobre Prácticas de Privacidad de ISMOC.  El Aviso sobre Prácticas de Privacidad brinda información detallada sobre la manera en que ISMOC puede usar y entregar mi información confidencial.

 

Entiendo que ISMOC se reserva el derecho de modificar las prácticas de privacidad descritas en este aviso. También entiendo se que me dará, o se pondrá a mi disposición, una copia del aviso en la oficina de ISMOC y en el sitio web www.ISMOC.net, si éste es modificado.

 

Entiendo que este consentimiento es válido hasta que yo lo revoque.  Entiendo que puedo revocar este consentimiento cuando lo desee enviando a ISMOC un aviso indicando que deseo revocarlo. También entiendo que no podré revocar este consentimiento en los casos en que ISMOC ya se haya basado en él para usar o entregar mi información médica.

 

Firmado: _________________________________________ Fecha: ______________________

 

Si usted no es el paciente, por favor especifique cuál es su relación con el paciente:

____________________________________________________________________________________________

 

cc: expediente del paciente